■张战国

　　今年是全国人民代表大会成立70周年。回首我与人大的工作情缘，一扇扇记忆之门渐次打开，激励事业发展进步并惠及全民的一段幸福往事，顿时呈现在脑海里，仿佛就在昨天，就在眼前……

　　20多年前的一天，作为县卫生局党委书记、局长的我，突然接到县人大常委会要求我准备接受县人大代表询问的预备通知，内容单一，就三个字——“看病贵”；并被告知需用20分钟左右时间，回应县人大代表的工作询问。

　　《中华人民共和国宪法》规定我国的政体是人民代表大会制度，国家的一切权力属于人民。人大监督是实现人民当家作主的一种重要形式。人民群众选举了人大代表，又通过人民代表大会制度选举产生县人大常委会，县人大常委会决定了我的任职，我理所当然地应当听其安排，向其负责。对于人大代表提出的工作询问，理应认真回应。虽然对这一道理清清楚楚、明明白白，但在接到电话通知的那一瞬间，我或多或少还是有些许委屈感的。然而，很快冷静下来的我，仔细想想，公立医院“看病贵”的问题并非空穴来风，而是一个由来已久的社会热点问题。而且，“看病贵”的问题颇为复杂，其中就包含了改革发展中的一些深层次的矛盾与问题。人大代表，代表人民，为民代言，不是外人，都是自家人，何不借此难得的机会，与代表们交交底、谈谈心、说说心里话，哪怕是倒倒“苦水”也无妨，至少能够和人大代表们一起携手共商良策，何乐而不为呢？代表询问的目的，不就是为了解决问题、推进事业发展吗？如此一想，“柳暗花明”，豁然开朗，思路也敞亮了。

　　拿着电话稍作思考的我，当即表示十分乐意接受人大代表的询问，同时也慎重地提出：“接受人大代表询问的时间太短，不够用，恳请县人大常委会能够给予一个小时时间。”我的理由是，以足够的时间接受人大代表询问，让人大代表畅所欲言；用充分的时间解答代表们的疑虑，力争讲深讲透；有宽松的时间，与代表们共商解决问题的思路与良策。我的恳求很快得到了批准，为此，县人大常委会还专门调整了工作安排。

　　医学科学属于生命科学，无论从专业的角度还是从行政管理的视野，都是一个庞大而又复杂的课题。“医改”本身是世界性的难题。“看病贵”，虽然只有简简单单的三个字，但是事关人民群众切身利益的那份责任却是沉甸甸的，而且涉及面十分宽泛，要把它说清楚、说透彻也并非一件易事。作为县人大常委会任命的政府部门工作人员，我觉得自己有责任、有义务向人大代表讲清讲透。为此，我静下心来，在脑海里理了理思路，打了一个腹稿，然后又在笔记本上认真拟了一个回应代表询问的发言提纲，并向相关科室核实了一些实时数据，据实作了一番认真的准备。总的思路是，“看病贵”是众所皆知的客观事实，事关人民群众利益也尤为突出，不容置疑，无需回避，重点是要向县人大代表们汇报这一问题的成因与症结，目的是与人大代表携手探索解决这一热点问题的思路与方法，共同推进我县卫生事业发展。

　　几天后，我按通知如期来到了县人大会议室，与十多位县人大代表聚集一堂，其中有我熟悉的，有“面熟陌生”（方言，指似曾相识）的，也有不相识的。县人大常委会的相关领导也参加了询问会。

　　询问会开始了。主持人开门见山，说明了议题，即请县人大代表提出工作询问。紧接着，多位县人大代表依次作了发言。看得出来，代表们皆有备而来，都是在广泛走访了群众，作了一番深入细致的民意调查与思考，有理有据，而且还带些“火药”味。代表们提出的询问，集中在人民群众就医看病方面，最为集中的当数“看病贵”。代表们心中的疑惑是：享有政府经费补助和政策优惠的公立医院，每天有那么多人排队看病缴费，公立医院的经济效益理应良好，作为公益性质的公立医院，为什么看病还如此“贵”？代表们迫切希望深入了解其中的缘由，努力探索解决这一老百姓关切的热点问题。让我敬佩不已的是，不愧是人民群众用庄严的一票选举出来的人大代表，提出的问题真真切切地表达了对人民群众的关切，提出的质疑直截了当，切中时弊，有一说一，有根有据，有理有节，没有客套，不扣帽子，坦诚相见，一切都是为了人民群众，为了工作改进，说的话、讲的事都是人民群众的心里话、知心话，其中也不乏列举了一些典型的事例。

　　在认真聆听了代表们的发言后，我不回避问题，紧扣“看病贵”的质疑，着重从公立医院的公益性质、收费价格的形成机制与监管、公立医院经济运行机制和人民群众抵御疾病风险的体制机制建设等多个方面，较为系统地向代表们作了详细汇报。

　　首先，我坦诚地承认，当前公立医院确实存在“看病贵”的客观事实，不仅如此，而且还存在着公益性方面的一些偏差等倾向性问题；我充分肯定了代表们提出质疑的及时性与准确性，“看病贵”确实是当下人民群众最关心、最期待解决的热点问题。在向代表们汇报的过程中，我也毫不客气地细数了当下“看病贵”的一些具体表现：如以占人口大多数的广大农民群众为例，当时，在县级医院治疗一次感冒就得花费一两百元，甚至更多，相当于农民家里的一头猪白养了；一次普通的住院治疗就得花费数千元，甚至大几千元，相当于农村一个正劳力在田间的一年平均收入“泡汤”了；如果罹患一场大病，对于以田间劳动收入为主要经济来源的农村家庭来说，几乎就是灾难性的，因病致贫和因病返贫的现象并不少见……为什么会这样？没有普惠性的基本医疗保险的制度性保障是一个极其重要的痛点，几乎全部医疗费用都需要由患者自己负担，这种自掏腰包的医疗，能不贵吗？面对众多没有医保的人群，如此自掏腰包的医疗负担，不能不说是极其沉重的，也是医患双方都不愿意看到的。抵御疾病风险，与疾病作斗争，医患双方的目标是一致的，是同一条战壕里携手战斗的战友。公立医院有政府的优惠政策与经费补助，为什么还存在“看病贵”，原因是什么？症结在哪里？我像“竹筒倒豆子”似的，把问题摊在桌面上、放在明面上，坦诚地与代表们一起分析讨论。

　　政府举办的公立医院是准公益类事业单位，无论是药品与器材，还是检查治疗的收费，皆有国家药典与价格标准，还有物价部门监管。嘉善县镇两级政府举办的公立医疗机构，执行物价法规情况，应该说总体良好。在当时，农村卫生院的医药比（衡量医疗机构医疗技术水准的一项重要的基础性指标），大多占比在85%以上，甚至在90%以上；而县级医院也皆在60%至70%之间。显而易见，由于医疗技术和技术装备的滞后，药品收入俨然成了公立医疗机构的主要经济来源（当时没有“药品零差价”制度）。政府举办的公立医疗机构都属非营利性的医疗机构，其性质都是公益性的，也就是说政府举办的公立医院不得以营利为目的，政府不得举办营利性医疗机构。同时，政府举办的公立医院，虽属于准公益类事业单位，不是经营性企业，没有税收，但也必须按国家财务制度进行成本核算。根据财务核算，当时，我县90%以上的公立医院处于亏损或严重亏损状态。一方面是人民群众反映强烈的“看病贵”，而另一方面却是公立医疗机构的普遍性亏损，为什么会连年出现如此尴尬的奇葩现象呢？

　　我着重从公立医院的补偿机制（政府性投入机制）和人民群众基本医疗保险制度的构建，从现行制度的基本框架和基层医疗机构的实际运行情况进行了具体分析，并直言不讳地讲述了自己的观点和意见建议。我坦言，医疗机构属于高风险、高成本运行单位，作为准公益类（当时的定位）事业单位的公立医疗机构，核准的收费标准本身就不足以收回成本，本身就预留了较大的成本性缺口，其制度设置的根本目的是旨在通过举办主体的政府政策优惠与政府经费补偿，从而实现公益性，让老百姓看得起病、看得好病，这是由公立医院非营利性质的公益属性所决定的，也是政府举办公立医疗机构的基本初衷。但是，由于改革尚未涉入这一“深水区域”，当时的公共卫生投入普遍不足，公立医疗机构补偿机制严重缺位；同时，有限的补偿也缺乏刚性、缺乏规范，仅仅依赖重视与否显然是远远不够的。

　　公立医院是医学科学发展的领头羊，是保障人民群众基本医疗需求的主力军，必须要有足够的规范的投入机制予以保障，保障其公益性质的实现。我们既不能对公立医院尤其是基层卫生院普遍存在的亏损现象熟视无睹，更不能继续着眼于依赖收费，加重群众负担。如果仅以核准的收费标准为依据，任其自收自支，放任自流，不加以严格规范，那么势必催生逐利现象，甚至导致公益属性的方向性偏离。以县第一人民医院为例，当时每年得到的补偿拨款，还不足以支付单位内离退休人员的公费医疗费用支出（建立基本养老保险制度和基本医疗保险制度之前）；为改善基本医疗服务设施而新建的病房大楼，得到的基建补偿拨款不足基建总额的四分之一，而新建的急诊大楼则未获得分文补偿性拨款。又如，曾经筹备了八年依然停留在“纸上谈兵”的县中医院，让我县成为全省唯一没有建中医院的县，不得已，只能因陋就简将两所卫生院“拆铺并床”（老百姓的戏称）合并为县中医院，名为县级医院，实为卫生院的水准。医院新建的第一幢医疗用房得到的补偿拨款不足该大楼基建总额的七分之一，无奈之下，只得“螺蛳壳里做道场”，将门诊、急诊和病房混为一谈。而农村卫生院能够得到的补偿拨款更是少得可怜，有卫生院医疗用房墙外的公共河道驳岸发生坍塌险情，直接危及医疗用房安全，仅仅得到几包水泥的补偿……凡此种种，如此巨额缺口的资金从哪里来？公立医院补偿机制的扭曲，投入的严重不足，几乎被逼到转制“一卖了之”的边缘。生存面临的危机，直接影响着公立医疗机构公益属性的正常发挥。被戏称为“三素一汤”的抗生素、激素、维生素和生理盐水，一时间成了农村卫生院诊疗活动中的常态、生存的依赖，即便是再小的卫生院里也设置了输液大厅，动不动就是输液挂盐水，生存靠创收，危旧医疗用房无力改造，滥用激素抗生素的现象屡禁不止，人才培养更是无从谈起。由此带来了白衣天使的神圣职业形象被严重扭曲，“医者，仁术”的千年古训、“但愿世间人无病，何惜架上药生尘”的职业操守被淡忘。县人大常委会组织的工作视察中，就曾经在现场发现公立医疗机构中有悖于公益属性的现象，如受“顺加作价”的利益驱动，价廉物美的药品遭冷遇，而新药贵药受热捧等奇葩现象。

　　与此同时，深受国际社会广泛赞誉的我国农民首创的农村合作医疗制度，遭受冷遇，备受煎熬，甚至受到“乱收费”和“增加农民负担”等无端非议。合作医疗在我县举步维艰，致使农村多数人群没有可依靠的基本医疗保障，抵御疾病的风险主要依靠自身。在当时全县三百多个村中，真正能够始终坚持举办合作医疗的仅一个村，虽然精神可嘉，但由于人群规模狭小，筹资水平不高，无法形成规模效应，只能长期处于低水平维持状态。必须指出的是，生老病死是不可抗的自然规律，缺乏基本医疗保险的制度性保障，如何能够抵御疾病风险？仅仅依靠老百姓个人与家庭的一己之力，依靠自掏腰包，怎么能够抵御得了？即使有“千家帮一家”的“集资医疗”（农民群众对早期低水平合作医疗的戏称），也难以为继。我县一些地方就曾经因为难以为继而发生参加了合作医疗的农民群众拿着治疗发票却得不到正常报销的现象，造成了失信于民的尴尬局面。

　　显而易见，事关人民群众切身利益的卫生问题，不仅仅局限于卫生，老百姓关切的“看病贵”问题，应当着力于深化大卫生改革，加大人民健康事业的投入，需要在完善公立医院补偿机制和建立健全惠及全民的基本医疗保险制度上面下大功夫、做大文章；需要从经济与社会协调发展这些根本性的问题上面下大功夫、做大文章，深化改革才能从根本上缓解老百姓的“看病贵”问题。我甚至直言不讳地说，健康与知识是人类最宝贵的两大财富，是社会发展进步的基石，任何时候都不能忘记广大人民群众的健康问题，没有健康，哪来生产力？哪来小康？让嘉善老百姓人人有医保，正是自己孜孜不倦追逐的梦想。我深信，在中国特色社会主义建设的伟大征程上，随着改革的不断深化，“全民医保”终将能够实现。

　　我滔滔不绝地一口气讲了55分钟，大有“一吐为快”的酣畅。我的发言放在现在来审视，并无不当，但在当时是属于比较大胆的，甚至是有些冒犯的，然而却赢得了代表们的一片掌声、一致共鸣。整个会场里没有一点紧张的氛围，只有一片畅所欲言的舒畅与热烈；我心中的那些许委屈早已荡然无存，唯有酣畅淋漓的开心与满满的事业自信。

　　接下来的询问会，自然是互动式的、讨论式的，更像是建言献策的“诸葛亮会”。代表们纷纷就构建我县基本医疗保险制度与加大公共卫生事业投入等事关人民群众健康的问题争先恐后地发言，各抒己见，提出了许多非常中肯、很有价值的意见建议。整个会场全然一片共商卫生改革发展大计的情景，犹如一家人在一起讨论家务事，那情那景那感人肺腑的真知灼见，至今依然让我难以忘怀。那次代表询问，使我对人大代表、对人大工作，产生了无限敬意与深深的感激之情。

　　如今回想起来，当年人大代表对我的工作询问，犹如甘露，给了我激励和前行的力量，让我在困境中看到了希望，感受到了人民群众的力量，更领悟到“人民群众拥护不拥护、赞成不赞成”的价值所向。

　　令我感慨不已的是，在“八八战略”指引下，以人民为中心的理念深入人心。在县人大常委会的有力推动下，2003年，新型农村合作医疗在县十三届人大一次会议上被列为大会“一号议案”，列入政府实事工程。从此，我县从建设新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗制度起步，着力构建的城乡居民基本医疗保险的制度性保障体系，高质量高水平地普惠了全民，以幸福医保托起了暖暖的“民生温度”。公共卫生投入步入规范，县镇村（社区）三级医疗卫生基础设施高起点规划、高水平建设、高质量运行，社区卫生服务遍及社区与乡村，家庭医生签约进入百姓家庭；公共卫生的理念得到普及，嘉善学子报考医学类专业人数骤然增加，人才引进与学科建设成绩斐然，接轨上级三甲医院与教学医院建设硕果累累；应对人口老龄化的医养结合和“长护险”等全面推广，并起到示范引领作用……当年，人大代表询问会中提出的真知灼见均得以实现，皆成了嘉善老百姓触手可及的健康福祉。