■全媒体记者 许一楠

　　近日，第五届县域慢病管理大会暨2024“健康中国·健康县域”县域健康大会在北京闭幕。嘉善县第一人民医院慢病管理中心的《全方位协同探索慢阻肺防治新途径》荣获“县域慢病管理诊疗能力提升”推荐案例，《构建多层次诊后随访途径提升患者满意度》荣获“县域慢病管理模式创新”推荐案例。

　　11月13日上午，陶庄镇居民陈永根来到县第一人民医院，对之前慢阻肺筛查中发现的异常进行复诊。在呼吸科诊室内，医生详细询问了陈永根的日常生活习惯和过往病史，并安排了一系列针对性的检查，包括肺功能测试、胸部CT扫描以及血液检测等，这些检查旨在更全面地评估陈永根的肺部健康状况，为后续的精准治疗提供科学依据。

　　“我之前并不知道自己有慢阻肺的风险，这次筛查真是‘及时雨’。”陈永根告诉记者，他是在陶庄镇卫生院参加慢阻肺免费筛查中发现的问题，之前也觉得不舒服，但一直没有引起重视，这次在筛查中发现问题后，县第一人民医院立即对他进行了回访，并为他预约了复诊。

　　“2019年开始，我们就与浙江省中医院合作，在陶庄镇卫生院率先开展了慢阻肺免费筛查活动，利用肺功能仪进行初筛，并对问卷阳性者进行肺功能检测筛查。”县第一人民医院慢病健康管理中心副主任刘幼根告诉记者，这一举措不仅提高了慢阻肺的早诊早治率，也有效减轻了患者的经济负担。

　　截至目前，我县共问卷调查23000余人次，3967人参加肺功能检查，确诊慢阻肺328人。此外，我县还对户籍人口、常住居民开展慢性呼吸系统疾病报卡工作，重点为新确诊的慢性呼吸系统疾病患者，包括慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、慢性支气管炎、哮喘四大类。目前9家卫生院、5家医院慢呼报卡均覆盖，截止到8月21日共新增报卡1527张。2023年肺功能检查结果A级合格率达到84.52%，C级及以上合格率达到100%，排嘉兴市前列。

　　除了慢阻肺筛查管理外，我县还在多层次随访方面进行了积极探索。县第一人民医院医共体构建了包括基础随访、重点随访和VIP随访在内的三个层次随访模式。基础随访包括成立医共体慢病管理中心、建设巡回医疗点、布局健康小屋以及应用出院AI智能随访系统等措施；重点随访则针对肿瘤、胸痛、卒中等重点疾病患者实行标准化、个体化随访；VIP随访则是通过与第三方合作建立多学科诊后疾病管理团队和诊后管理平台，为出院后有强烈意愿要求进一步管理的患者提供个性化的管理服务。

　　这一多层次随访模式的建立，不仅填补了患者院外管理的空缺，也延伸了医护人员服务的广度。通过这一模式，我县有效提高了患者对医院的依从性和复诊率，提升了患者满意度。同时，这一模式还促进了医防融合，实现全县域覆盖，惠及65万常驻居民。

　　未来，我县将聚焦打造更趋综合化与全周期化的管理模式，通过深化医防融合，构建更加紧密的上下协作关系，强化县域医共体牵引能力，提升基层卫生服务能力，将远程医疗、人工智能辅助诊断、大数据分析等新技术应用到慢病健康管理服务中，推动慢病管理服务更高效、更便捷、更及时。